Trattamento protesico funzionale ed estetico di un forte digrignatore

Introduzione

Sauro, 50 anni, imprenditore, si presenta nel 2004 con grave perdita di sostanza dentale a livello delle superfici occlusali, incisali e palatali degli incisivi.
Over-bite 0mm. Over-jet 0mm.
18 denti residui, 9 superiori e 9 inferiori.
Molti denti hanno subito un’eruzione compensatoria, ma non sono mobili e il paziente non ha segni di malattia parodontale.
Igiene orale buona.
Stato di salute generale buono.
Tutti i molari inferiori e alcuni dei molari e premolari superiori sono mancanti perchè, stando all’anamnesi, ritenuti in passato troppo danneggiati per poter essere curati.
Alcuni denti, sempre secondo l’anamnesi, sono stati devitalizzati a causa della forte sensibilità.
Il paziente si affatica molto masticando e ha dovuto cambiare le sue abitudini alimentari per gestire il problema.
Il paziente è anche molto preoccupato per il suo aspetto estetico e dichiara di sentirsi a disagio quando deve parlare e sorridere.

Caso Clinico

Immagini extra-orali iniziali: i denti superiori risultano quasi completamente invisibili, rendendo poco gradevole il sorriso. Gli accumuli adiposi delle guance nascondono parzialmente la forma dei masseteri, che sono ipersviluppati.

Immagini intra-orali iniziali: si può notare, oltre alla grave usura degli incisivi, l’assenza dei molari inferiori, l’apparente marcata sovra-eruzione di 26 e 27 e l’assenza di over-bite e over-jet.

Gli otto incisivi sono gravemente usurati, ma i denti posteriori residui sono ben mantenuti.

Situazione parodontale iniziale dell’arcata superiore: 6 siti su 54 sondano 4-5mm e mostrano sanguinamento al sondaggio; tutti gli altri sondano 3mm o meno e non sanguinano al sondaggio.

Situazione parodontale iniziale dell’arcata inferiore: l’unico problema è la recessione di 4mm a carico della superficie mesio-vestibolare del 34

Situazione parodontale dell’arcata superiore dopo preparazione parodontale iniziale: non c’è più sanguinamento al sondaggio e tutti i siti sondano 3mm o meno. Come conseguenza, si può notare un leggero incremento della recessione sui molari, che hanno perso in totale 1-2 mm di attacco.

Sanguinamento al sondaggio prima e dopo la preparazione parodontale iniziale. Il paziente si trova in stato di salute parodontale, è ben motivato e capace di mantenere un buon controllo di placca domiciliare

Analisi dell’esame radiografico: mancano gli elementi 18, 16, 15, 13, 24, 25, 28, 45 e tutti i molari inferiori; aspetto parodontale sano di tutti gli elementi residui. Perdita di osso mesialmente agli elementi 17 e 26, probabilmente causata da estrazioni traumatiche: ciononostante questi siti mantengono tessuti di supporto sani ed integri, come confermato dal sondaggio. E’ presente uno spazio fra gli elementi 33 e 34, tale da poter contenere un altro premolare.

Analisi occlusale e funzionale in massima intercuspidazione: assenza di over-bite e over-jet; la mandibola sembra scivolata in avanti per la mancanza di stabilità posteriore causata dall’assenza di diversi elementi dentari. La completa mancanza di unità masticatorie impedisce lo svolgimento di una funzione masticatoria efficace ed efficiente.

Ricostruire le arcate in posizione di massima intercuspidazione comporterebbe la devitalizzazione preventiva di quasi tutti gli elementi residui e il sacrificio di grandi quantità di osso di supporto con tecniche di chirugia osteo-resettiva. Sarebbe comunque molto difficile, se non impossibile, trovare lo spazio necessario per i materiai da restauro. Inoltre l’aspetto estetico non potrebbe essere migliorato in maniera soddisfacente, perché non verrebbe modificata la posizione dei margini incisali. E’ quindi necessario lavorare in posizione di relazione centrica.


VIDEO

La muscolatura del paziente è così contratta che, come dimostra il video, l’apertura della bocca è notevolmente limitata anche durante l’eloquio. Questa condizione rende impossibile la registrazione di una cera in relazione centrica.


Al paziente viene fornito un bite piatto da portare per 12 ore. A questo punto i muscoli sono rilassati ed è possiibile registrare la posizione di relazione centrica. I modelli di studio vengono bloccati con la cera di centrica in posizione ed inviati in laboratorio per il montaggio in articolatore.

Come accade sempre nei pazienti con dentatura gravemente usurata, servono due pre-requisiti essenziali per poter sviluppare il piano di trattamento: 1) aumentare la dimensione verticale (per trovare lo spazio necessario per i materiali da restauro, per ottenere rapporti occlusali migliori, per evitare il ricorso a procedure invasive come l’endodonzia preventiva ed infine per ottenere un miglior risultato estetico); 2) utilizzare una posizione di partenza affidabile, considerando che non si può utilizzare la massima intercuspidazione del paziente come riferimento. La posizione utilizzata è quindi la relazione centrica, che è ripetibile, può essere trasferita su un articolatore ed è fisiologicamente accettata. Non è una posizione ideale, terapeutica o un obiettivo del trattamento protesico, ma solo un utile strumento clinico.

E’ evidente come la posizione di relazione centrica cambi la prospettiva di questo caso: adesso c’è uno spazio adeguato da riempire e qualunque tipo di riabilitazione è possibile.

Ceratura preliminare in relazione centrica: over-jet e over-bite sono ristabiliti ed è presente una quantità di unità occlusali tale da soddisfare le esigenze funzionali del paziente. Il progetto funzionale ed estetico sarà testato nella bocca del paziente grazie ai provvisori.

Piano di trattamento: solo l’11 sarà devitalizzato in maniera preventiva a causa della forte sensibilità presente. Tutti gli altri denti, ad eccezione di 12 e 22 già trattati, rispondono ai test di vitalità. Specialmente in un caso come questo, il mantenimento di denti vitali è di estrema importanza per prevenire complicanze future come fratture radicolari. Ovviamente il mantenimento della vitalità pulpare espone al rischio di necrosi della polpa, che ha però una prognosi notevolmente migliore rispetto alla frattura. Viene programmato un allungamento di corone nel secondo sestante per aumentare la ritenzione dei denti anteriori superiori. Tre impianti saranno inseriti nel sesto sestante. Non sono necessari impianti nell’arcata superiore, in cui gli elementi residui necessitano comunque di protesi e sono ritenuti in grado di supportare una ricostruzione protesica in metal-ceramica full-arch. Non sono necessari impianti nel quarto sestante in quanto il paziente avrà un totale di sei unità masticatorie, più che sufficienti ai fini di ottenere stabilità occlusale e corretta funzione masticatoria. La chirurgia muco-gengivale al fine di ottenere un riempimento delle creste edentule superiori sarà presa in considerazione solo se il paziente avrà problemi con il provvisorio a causa di ristagno di cibo e/o avrà difficoltà con le manovre igieniche.

Preparazione protesica preliminare e protesi provvisorie in situ, prima dell’inserimento degli impianti nel sesto sestante e della chirurgia nel secondo sestante.

Impronte di precisione, cere di relazione centrica (tre per il controllo della posizione con la tecnica del modello spaccato), settaggio dell’articolatore a valore individuale dopo registrazione pantografica. Il paziente non ha espresso lamentele durante la fase dei provvisori, ha masticato in maniera efficiente, ed è contento dell’aspetto estetico. Non è stata notata alcuna difficoltà nel mantenimento e tutti i parametri parodontali sono risultati noormali alla rivalutazione finale.

Protesi oro-ceramica superiore e inferiore in visione occlusale.

Prima e dopo il trattamento, visione laterale.

Aspetto frontale prima e dopo il trattamento

Il volto del paziente dopo il trattamento protesico

Visione ravvicinata del sorriso prima e dopo. Nessun tipo di tecnologia o analisi digitale è stato utilizzato per risolvere questo caso.

Il volto del paziente con sorriso pieno dopo il trattamento protesico

Esame radiografico a 13 anni dal trattamento protesico: l’unico problema riscontrato in questo periodo di tempo è stato la necrosi pulpare del 17, trattato nel 2011 attraverso una cavità di accesso ricavata nella corona protesica.

Situazione clinica 13 anni dopo il trattamento