Caso clinico implantare

Paziente di 52 anni.
Sesso femminile.
Infermiera professionale, impegnata attivamente nel sociale e nell’assistenza domiciliare dei pazienti.

Si presenta all’osservazione con una protesi totale superiore rimovibile provvisoria ed esiti di estrazioni recenti degli elementi dentali superiori e dell’elemento dentale 48. Inferiormente si apprezza la mancanza degli elementi dentali 36, 45 e 46, la presenza di un ponte in metallo ceramica 44-x-x-47 su monconi trattati endodonticamente di cui il 44 presenta un perno moncone ed esiti di apicetomia, ricostruzioni conservative degli elementi dentali 38, 37 e 35 di cui quest’ ultimo trattato endodonticamente, mesoversione di 38 e 37, in una situzione generale di supporto parodontale lievemente ridotto e presenza di recessioni gengivali diffuse.
 La paziente è demoralizzata dalla nuova riabilitazione che non le permette di masticare, di parlare e di interagire professionalmente. 
La sua principale motivazione è quella di avere una masticazione adeguata e una riabilitazione fissa che le permetta di lavorare senza inibizioni e condizionamenti.
 Chiede se è possibile poter raggiungere questi obbiettivi in tempi rapidi. Fortemente motivata a collaborare e ad intraprendere un ciclo di terapie odontoiatriche che possano migliorare significativamente la sua situazione dentale ed il proprio stile di vita.

ANAMNESI GENERALE



IMMAGINI EXTRAORALI INIZIALI

La protesi totale provvisoria superiore crea disagio funzionale ed estetico per il non corretto bilanciamento occlusale, le proporzioni dentali non ideali e il disallineamento della linea mediana.

La protesi totale provvisoria superiore crea disagio funzionale ed estetico per il non corretto bilanciamento occlusale, le proporzioni dentali non ideali e il disallineamento della linea mediana.

IMMAGINI INTRAORALI INIZIALI

Si apprezza come la protesi totale provvisoria superiore sia in subocclusione nei settori diatorici creando continui dislocamenti sia nell’eloquio che durante la masticazione.
Si notano oltresi’ le recessioni gengivali diffuse, la mesoversione degli elementi dentali 37 e 38 e la ricostruzione protesica 44-X-X-47.

La protesi totale superiore provvisoria presenta gli incisivi centrali montati in palato-versione: questa interferenza crea continui dislocamenti protesici nei movimenti mandibolari sia statici che dinamici.

Si possono apprezzare nel mascellare superiore gli esiti di recenti estrazioni dentali.

STATUS RADIOGRAFICO INFERIORE

Dallo Status Rx inferiore si possono apprezzare lievi segni di riassorbimento del processo alveolare inferiore, il 44 ha perso quasi tutto il supporto parodontale. Assenza degli elementi dentali 36,45,46,48. Presenza di ricostruzioni conservative degli elementi dentali 35,37 e 38. Terapie endodontiche degli elementi dentali 35 e 47. Mesoversione degli elementi dentali 37 e 38. Esito di apicectomia dell’elemento dentale 44. Lesione periapicale degli elementi dentali 44 e 47. Manufatto protesico 44-X-X-47.

ESAME PARODONTALE INIZIALE

Cartella parodontale arcata inferiore

SESTANTE 4

Clinica, sondaggi, radiografie

SESTANTE 5

Clinica, sondaggi, radiografie

SESTANTE 6

Clinica, sondaggi, radiografie

ANALISI DELLA SITUAZIONE PARODONTALE

La paziente, edentula nel mascellare superiore, nel mascellare inferiore presenta una modesta riduzione del supporto parodontale e la presenza di recessioni gengivali diffuse. Assenza di difetti angolari. Presenza di una sufficiente banda di gengiva aderente. Tasche parodontali non superiori ai 5mm, ma con sanguinamento al sondaggio, sopratutto nei settori diatorici dove la paziente presenta maggiori difficolta’ nel matenimento igienico a livello della ricostruzione protesica 44-x-x-47 e degli elementi dentali 37 e 38 in mesoversione: in questi settori si apprezza una maggior quantità di placca batterica. Lesione di 1° grado V e L alle forcazioni dell’elemento dentale 47. In rivalutazione parodontale si apprezza un netto miglioramento dei sondaggi parodontali, degli indici di placca e di sanguinamento dopo terapia causale ed istruzione e motivazione all’igiene orale.

ANALISI OCCLUSALE DEL CASO

La protesi totale superiore provvisoria e’ in subocclusione nei settori diatorici. I contatti marcati nei settori anteriori provocano basculamenti continui della protesi provvisoria superiore sia durante la masticazione che l’ eloquio.

Marcate interferenze nei movimenti dinamici mandibolari: dislocamento della protesi in protusiva per guida incisiva marcata cosi’ come in lateralita’ dx e sx per funzioni di gruppo con interessamento degli incisivi laterali e centrali.

DIAGNOSI E PROGNOSI

Diagnosi

  • Edentulia del mascellare superiore.

  • Mascellare inferiore con supporto parodontale parzialmente ridotto e riassorbimento orizzontale dei processi alveolari in assenza di difetti angolari, con alcuni siti affetti da parodontite.


Prognosi


  • Generale: buona degli elementi dentali 38-37-35-34-33-32-31-41-42-43 previo successo della terapia causale, della terapia conservativa del 38 e protesica del 35 e della eventuale chirurgia osteo-resettiva del 3° quadrante.

  • Ricostruzione protesica 44-x-x-47: infausta. Estrazione del 44 per recidiva di pregressa apicectomia, sondaggi parodontali significativi in dente con ridotto supporto parodontale e mobilita’ grado 2. Estrazione del 47 per presenza di lesioni alle forcazioni, mobilita’ grado 2 senza miglioramento dopo terapia causale e mancanza di funzione attuale e in prospettiva futura.

PIANO DI TRATTAMENTO DEFINITIVO

  • Preparazione parodontale iniziale degli elementi dentali 38-37-35-34-33-32-31-41-42-43

  • Istruzione e motivazione all’igiene orale
  • Estrazione 44,47
  • Protesi totale superiore provvisoria rimovibile

  • Scheletrato inferiore provvisorio con elementi 44-45-46

  • Ricostruzione preprotesica 35 e ricostruzione in composito del 38
  • ntervento implantare con inserimento di fixtures in posizione 16,15,13,12,22,23,25,26 / 44,45,46
• Provvisorio armato superiore 16-15-x-13-12-x-x-22-23-x-25-26 a carico immediato

  • Provvisorio prelimatura inferiore 35 e 44-45-46 a carico immediato

  • Arcata superiore metal-ceramica 16-15-x-13-12-x-x-22-23-x-25-26 con mesostrutture e vite passante palatale
  • Corona metal-ceramica 35 e ponte metal-ceramica 44 -45-46 su impianti e monconi personalizzati in titanio

  • Night-guard

SEQUENZA OPERATIVA PROTESICA

  • Rilievo delle impronte per modelli di studio montati in articolatore
  • Protesi totale superiore provvisoria rimovibile e scheletrato inferiore provvisorio con elementi 44-45-46

  • Duplicato protesi per costruzione dime chirurgico-radiografiche

  • Provvisorio superiore a carico immediato su impianti

  • Provvisori inferiori su impianti 44-45-46 a carico immediato e provvisorio prelimatura 35
  • Impronte di precisione e posizione definitive con chiavi di posizione implantare superiore ed inferiore
  • Arco facciale di trasferimento

  • Montaggio dei modelli master con l’ausilio dei provvisori implantari

  • Prova mesostrutture

  • Prova sovrastrutture
  • Prova biscotto

  • Consegna

  • Inserimento del paziente in un programma di mantenimento

INFORMAZIONI INVIATE AL LABORATORIO

Dopo le prime impronte preliminari viene costruito in laboratorio un portaimpronte individuale per il confezionamento di una protesi totale superiore provvisoria e di uno scheletrato inferiore provvisorio pre-estrattivo.

TERAPIA EXODONTICA

Vengono eseguite le estrazione degli elementi dentali 44-47.

PROTESI PROVVISORIA RIMOVIBILE SUPERIORE ED INFERIORE

Viene eseguita una prova clinica estetico-funzionale con finalizzazione protesica. La paziente riferisce di non aver dislocamenti protesici durante l’ eloquio e la masticazione.

DIMA CHIRURGICO-RADIOGRAFICA

Viene eseguita una prova intraorale della dima chirurgica-radiografica estrapolata dai duplicati delle protesi rimovibili per eseguire OPT e TAC.

TAC MASCELLARE SUPERIORE

Grazie all’analisi delle ricostruzioni sagittali oblique del I° quadrante si decide di inserire impianti di 4×10mm in posizione 16 e 15. In posizione 13 e 12 di 4×11,5mm.

Grazie all’analisi delle ricostruzioni sagittali oblique del II° quadrante si decide di inserire impianti in posizione 22 e 23 di 4×11,5mm. In posizione 25 e 26 di 4 ×11.5mm.

TAC MASCELLA INFERIORE

Grazie all’analisi delle ricostruzioni sagittali oblique del IV° quadrante si decide di inserire impianti in posizione 44 di 4×13mm. In posizione 45 e 46 di 4×10mm.

MODELLI INIZIALI MONTATI IN ARTICOLATORE

Si evidenzia la subocclusione dei sestanti posteriori e il montaggio in palato-versione degli incisivi centrali superiori.

INTERVENTO IMPLANTARE

Sono state inseriti 8 impianti in posizione 16-15-13-12-22-23-25-26 e 3 impianti inferiori in posizione 44-45-46 con l’ausilio delle dime chirurgico-radiografiche. Gli impianti in posizione 13, 44, 45 e 46 sono stati ingaggiati con un torque inserzionale uguale o inferiore a 15 Newton: si e’ deciso pertanto di eseguire su queste fixtures un carico differito.

TRASFERIMENTO DELLE INFORMAZIONI AL LABORATORIO

Sono state create due dime di trasferimento della posizione implantare : una con i coping da impronta ed una con abutment provvisori in titanio, splintati con fili per legature ortodontiche e pattern resin. La prima dima servirà per costruire il modello master e la seconda per verificarne la precisione. L’indice di controllo costituito dalla protesi totale superiore con due abutment provvisori in titanio inseriti in posizione 15 e 23 e splintati alla protesi con resina pattern serve per un corretto montaggio dei modelli in articolatore alla dimensione verticale corretta stabilita con la protesi stessa.

PROVVISORIO SUPERIORE ARMATO A CARICO IMMEDIATO

Il provvisorio armato in resina avvitato direttamente alle piattaforme implantari e’ stato confezionato ed applicato alla paziente in 24h.

Il provvisorio armato a carico immediato e’ stato applicato a 24h dall’ intervento implantare con bilanciamento e verifica radiografica dell’alloggiamento. La protesi rimovibile inferiore sarà caricata e ribasata in resina soft a 30 giorni dall’intervento implantare. All’impianto in posizione 13, non caricato, è stato applicato un moncone di guarigione.

Situazione clinica a 30 giorni dall’intervento.

Lo scheletrato inferiore viene scaricato a livello della sella edentula, ribasato con resina soft e bilanciato con il provvisorio armato superiore.

PROVVISORI INFERIORI

A 90 giorni dall’intervento implantare viene confezionato e applicato un ponte provvisorio a carico implantare 44-45-46 ed un provvisorio prelimatura su 35.

RIVALUTAZIONE AL MOMENTO DELLE IMPRONTE DEFINITIVE

Esame parodontale e periimplantare

A sei mesi dall’ intervento implantare la salute dei tessuti e’ evidenziata da sondaggi parodontali e periimplantari inferiori o uguali a 3mm, dall’ assenza di infiammazione e dalla presenza di una quantita’ sufficiente di tessuto cheratinizzato.

FASE CLINICA DELLE IMPRONTE DEFINITIVE

Costruzione intraorale delle dime di posizione implantare con i coping da impronta splintati con filo da legature ortodontiche e resina pattern per le impronte di precisione e posizione definitive. Vengono inseriti i doppi fili retrattori nel solco gengivale dell’elemento dentale 35.

IMPRONTE DEFINITIVE

Le impronte definitive di precisione e posizione vengono eseguite con cucchiai individuali aperti per impronta pick-up.
Una doppia chiave con i coping da impronta splintati con fili da legature ortodontiche e resina pattern serve per il controllo della posizione implantare nei modelli master.

REGISTRAZIONI INVIATE AL LABORATORIO

L’ arco facciale di trasferimento ed i provvisori armati superiori ed inferiori ad ancoraggio implantare vengono utilizzati per il montaggio dei modelli master in articolatore.
Vengono costruiti degli indici vestibolari in silicone per guidare la ceratura di analisi preliminare.

FASI DA LABORATORIO

I modelli master sviluppati con il sistema zeiser e gesso di tipo IV° vengono montati in articolatore.

Prove crociate delle dime di posizione implantare per il controllo della fedeltà dei modelli master e della posizione delle piattaforme implantari.

CERATURA D’ANALISI : “PROGETTO TECNICO

Con la ceratura d’analisi vengono valutati gli spazi e gli ingombri tridimensionali. Si definisce inoltre la fattibilita’ della richiesta clinica, in rapporto al tipo di protesi implantare e al tipo di materiale in funzione della posizione e della distanza interarcata delle piattaforme implantari. Soluzione superiore: protesi implantare in oro-ceramica avvitata indirettamente, con mesostrutture e vite passante palatale. Soluzione inferiore: protesi cementata su denti e su impianti in oro-ceramica.

CERATURA FUNZIONALIZZATA

Viene definita l’occlusione cercando la stabilita’ occlusale statica e definendo il rapporto dentale più favorevole per la funzione. Viene ottimizzata l’ anatomia della porzione gengivale ai fini della mantenibilita’ igienica in rapporto alla posizione degli impianti.

PROVA MESOSTRUTTURE E MONCONI PERSONALIZZATI

Si apprezza la competenza, l’integrazione tissutale delle mesostrutture e tramite l’utilizzo della chiave di posizione il corretto alloggiamento dei monconi personalizzati implantari. La verifica raidografica e la prova di Sheffield conferma l’ alloggiamento passivo delle strutture.

PROVA MESOSTRUTTURE, MONCONI PERSONALIZZATI E STRUTTURE INFERIORI

In questa fase viene inoltre valutata la mantenibilita’ igienica delle strutture con scovolini e floss dedicati e come, tramite l’ applicazione di un vallo in resina pattern tra le mesostrutture superiori e le sovrastrutture inferiori, la posizione interarcata delle strutture sia corrispondente alla posizione delle stesse nei modelli in articolatore.

ASPETTI TECNICI DELLA SOVRASTRUTTURA SUPERIORE

Dopo una attenta valutazione degli spessori vengono progettate le travate in cera per poi essere riprodotte in lega aurea con tecnica di fusione a cera persa. Successivamente le strutture vengono inserite ed assemblate nei modelli master.

PROVA CLINICA DELLE FUSIONI

Si evidenzia la competenza, l’adattamento marginale e l’integrazione tissutale delle sovrastrutture.
Viene eseguita una verifica occlusale tramite un vallo in resina pattern applicato nei modelli master in articolatore dal laboratorio per confermare il corretto montaggio dei modelli in articolatore.

PROVA BISCOTTO

Si evidenzia un corretto alloggiamento della protesi ed un corretto rapporto con i tessuti molli intraorali in relazione al mantenimento igienico. Viene valutata l’ occlusione dal punto di vista statico e dinamico ed infine si eseguono prove fonetiche ed estetiche.

Viene perfezionato il bilanciamento occlusale statico con rapporto dentale in I° classe di Angle, cuspide-cresta marginale. Nei movimenti dinamici mandibolari, sono state progettate una guida incisiva in protrusiva e una guida canina in lateralita’ dx e sx.
Si apprezza una buona integrazione estetica della ricostruzione odonto-protesica con il sorriso della paziente.

FINALIZZAZIONE DELLE CERAMICHE

Si procede, dopo la prova biscotto, alla definizione del dettaglio estetico-funzionale. Si dedica particolare attenzione alle caratterizzazioni estetiche, alla cura della tessitura superficiale della ceramica e alla rettifica del limite metallo-ceramica lucidando e dorando il metallo esposto.

CEMENTAZIONE

Le mesostrutture ed i monconi personalizzati in oro, vengono avvitati alle piattaforme implantari con un torque inserzionale di 32 Newton prima di posizionare il manufatto protesico in sito. Viene applicata una minima quantita’ di materiale sigillante nelle porzioni marginali interne delle ricostruzioni. Successivamente verra’ eseguito il fissaggio delle viti di posizione passanti palatali della ricostruzione superiore.

IMMAGINI EXTRAORALI FINALI

Si osservano una piacevole integrazione della ricostruzione odonto-protesica con il sorriso della paziente, corretti rapporto oro-facciali ed estrema naturalezza della componente ortopedica della ceramica rosa in occasione del sorriso forzato.

IMMAGINI INTRAORALI FINALI

Si apprezza l’integrazione e la naturalezza delle ricostruzioni odonto-protesiche sia a livello tissutale che a livello dentale.

Aspetti occlusali e frontali della ricostruzione protesica.

Verifica dei movimenti dinamici mandibolari.

STATUS RADIOGRAFICO FINALE

MODELLI FINALI MONTATI IN ARTICOLATORE

Replica in articolatore della riabilitazione odonto-protesica definitiva.

VALUTAZIONE FINALE DEL CASO

esame stomatologico

L’ assenza di sintomatologia articolare e di lesioni tissutali in una situazione di stabilita’ parodontale e peri-implantare e il ripristino della funzione masticatoria con una riabilitazione fissa in oro-ceramica in uno stato di confort della paziente sono l’ espressione della buona integrazione stomatognatica della riabilazione implanto-protesica.

esame occlusale

La ricostruzione protesica e’ stata eseguita con un rapporto occlusale in I° classe di Angle, cuspide-cresta marginale in occlusione statica,una guida incisiva in protrusiva,una guida canina in lateralita’ dx e sx.

esame parodontale

Si apprezza la buona integrazione degli impianti e lo stato di salute parodontale e peri-implantare, confermati dai sondaggi e dagli indici di placca e di sanguinamento.Si apprezza inoltre una sufficiente banda di tessuto cheratinizzato intorno ai denti e agli impianti.

esame radiografico


Lo status Rx evidenzia la competenza delle ricostruzioni protesiche in una situazione di buona integrazione implantare.

CONSIDERAZIONI FINALI SUI RISULTATI OTTENUTI

La soddisfazione sia estetica che funzionale, il fatto di poter contare su una dentatura fissa che le consente di masticare correttamente ed interagire con il prossimo senza condizionamenti è motivo di profonda soddisfazione per la paziente che non ha mai tollerato l’idea di portare delle protesi rimovibili.